Хроническая болезнь почек у собак. Часть 2: диагностика и терапия

Автор

Наталия Игоревна Прокофьева - врач-терапевт сети ветеринарных клиник «Белый клык», выпускница Санкт-Петербургской государственной академии ветеринарной медицины, специальность «Ветеринария».

Руководитель научного комитета секции «Нефрология» на NVC. Директор Ассоциации Ветеринарных Врачей «НефроУроВет». Участница международных ветеринарных конференций NVC, SEVC, ECVIM, WSAVA.

---

Автор

Надежда Леонидовна Шалит - Врач отделения визуальной диагностики сети клиник Белый Клык с 2019 г. Выпускница МГАВМиБ им. К. И. Скрябина, 2009 г. Специалист в области анестезиологии, реанимации и визуальной диагностики.

Ежегодная участница ветеринарных конференций MVC (с 2009–2015 г.), NVC (с 2016 г.), Всероссийской конференции по ветеринарной анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии.

---

Хроническая болезнь почек у собак. Часть 1: этиология и примеры клинических случаев.

Ветеринарное общество IRIS предоставило для нас алгоритм диагностики пациентов с ХБП, чтобы мы не забывали основные параметры, которые могут меняться у пациентов с ХБП.

Диагностика заболевания

Диагностика болезней почек всегда основывается на:

• исследовании маркеров функции почек (креатинин, мочевина, СДМА) в динамике;
• исследовании образцов мочи (клинический анализ мочи, соотношение белок/креатинин в моче, посев мочи, при необходимости – дополнительные тесты);
• методах визуальной диагностики (всегда проводим УЗИ брюшной полости, при необходимости – рентгенологическое исследование, КТ, эндоскопическое).

Необходимо помнить, что болезни почек могут быть вторичны к другим болезням. Например, гиперадренокортицизм приводит к постоянной ренальной протеинурии. Дирофиляриоз может у некоторых собак приводить к иммуноопосредованным гломерулонефритам. Потому всегда необходимо подходить к диагностике комплексно.

При хронической болезни почек функция почек постепенно снижается. В крови накапливаются различные продукты метаболизма. В т.ч. креатинин, СДМА – продукты обмена веществ, которые выводятся из организма только почками. И если их уровень в крови повышен, значит, функция почек по какой-то причине снижена.

При ОПП/ОПН изменения уровня креатинина, СДМА могут происходить быстро. Например, при поступлении у пациента в первый день креатинин 550 мкмоль/л, а во второй день уже 700 мкмоль/л. Такие быстрые изменения говорят о том, что мы имеем дело с ОПП/ОПН либо с ОПП на фоне ранее имевшейся ХБП.

В это же время при ХБП мы скорее ожидаем, что уровень функциональных маркеров крови будет вести себя более стабильно. Например, к нам доставлена на прием собака старшей возрастной группы со снижением активности, снижением массы тела на 10%, умеренным повышением жажды в последние 6 месяцев. Владельца заставило обратиться в клинику появление полиурии, макрогематурии и гипорексии, появившиеся в течение 3 дней. При поступлении у пациента уровень креатинина 450 мкмоль/л, признаки хронических изменений структуры почек и подтвержденная инфекция мочевыделительной системы (E. coli). Мы устранили инфекцию, которая может приводить к ухудшению функции почек, пациент стабилизировался. Через 2 недели креатинин уже 320 мкмоль/л. Однако, чтобы провести стадирование хронической болезни почек по классификации IRIS, нужно знать как минимум два измерения функциональных маркеров (креатинин и/или СДМА), проведенных у стабильного гидратированного пациента. У собаки из приведенного примера еще через 2 недели удовлетворительное общее состояние и уровень креатинина 280 мкмоль/л. Это дает нам основание говорить о ХБП 3 стадии по классификации IRIS.

Стадия ХБП	Уровень креатинина, мкмоль/л	Уровень СДМА, мкг/дл
I	<125	<18
II	125–250	18–35
III	251–440	36–54
IV	>440	>54

Также в каждой стадии ХБП мы разделяем пациентов на подгруппы в зависимости от уровня протеинурии и результатов измерения артериального давления, ведь наличие протеинурии или гипертензии являются факторами, способствующими более быстрому прогрессированию болезни.

Подстадии в зависимости от уровня артериального давления	Систолическое артериальное давление,мм рт. ст. (кошки и собаки)
Нормотензивные пациенты	<150
Пограничная гипертензия	150–159
Гипертензия	160–179
Тяжелая гипертензия	>180

Соотношение белка/креатинина в моче (СБК)	Собаки
Нет протеинурии	<0,2
Пограничная протеинурия	0,2–0,5
Протеинурия	>0,5

Соотношение белка к креатинину в моче показательно, если нет активного воспалительного процесса в нижних отделах МВП. Если у пациента инфекция МВП или новообразование стенки мочевого пузыря, это может привести к ложному завышению уровня белка в моче. Более того, ухудшить течение болезни почек может постоянная протеинурия. Поэтому, рекомендуется провести несколько измерений соотношения белка/креатинина в моче.

Для контроля протеинурии допустимо проводить измерение СБК в образцах мочи, собранных при естественном мочеиспускании. Если результат измерения СБК чрезвычайно высокий, рекомендуется перепроверить результаты измерений в образцах мочи, взятой в ходе цистоцентеза.

Если мы предполагаем инфекцию МВП, образцы мочи для клинического анализа и посева берутся в ходе цистоцентеза.

Видео 1. Взятие мочи в ходе цистоцентеза у кобеля.

Видео 2. При взятии мочи в ходе цистоцентеза под контролем УЗИ врач, проводящий процедуру, всегда должен видеть на экране, где находится кончик иглы.

Что еще нужно знать о пациенте с ХБП? Мы не можем вылечить болезнь. Однако можем замедлить ее развитие. Чтобы помочь пациенту, потребуются также следующие исследования:

• клинический анализ крови;
• альбумин, общий белок крови;
• фосфор крови;
• ионизированный кальций, общий кальций;
• калий, натрий, хлор крови.

В ряде ситуаций могут потребоваться тесты на системные инфекции, определение газового состава крови.

 

УЗИ почек

 

Мы уже говорили о том, что есть прекрасная возможность увидеть больной орган с помощью УЗИ, и на примере двух клинических случаев рассмотрели, как может измениться диагноз и ход лечения в зависимости от результатов этого исследования. Что же мы можем увидеть?

1. Повышение эхогенности коркового слоя почек собак может быть при гломерулонефритах, интерстициальном нефрите, пиелонефрите, лептоспирозе, остром тубулярном некрозе, отравлении этиленгликолем, терминальной стадии болезни почек и при паренхиматозной кальцификации (нефрокальциноз).